有关“医疗保险政策”说明

作者:无时间:2009-03-04点击数:

有关“医疗保险政策”说明

为使全校广大教职工掌握和了解我市有关基本医疗保险政策,保证广大教职工的身体健康,我们整理和选择了部分有关政策以问答的形式宣传如下:

1、基本医疗保险的缴费基数和费率如何确定?

基本医疗保险费率为:以在职职工工资总额为准,单位缴纳6%,个人缴纳2%。

在职职工缴费基数以上一年度的月平均工资为准,工资总额低于上年度社会平均工资60%的或者超过300%的,分别按60%或300%作为缴费基数;没有明确工资总额或工资总额无法核实的参保职工,以上年度社会平均工资作为缴费基数。单位每年3至5月申报新的缴费基数,执行限期为每年7月1日至次年6月30日。

2、新参加工作的职工怎么样参保?

职工与单位建立劳动人事关系30日内,由本单位医疗保险经办人员携带有关手续(劳动合同、招工表、大中专毕业生分配介绍信、军人退伍安置标及分配介绍信等)原件及复印件,到医疗保险服务大厅领取并填写《新参保职工登记表》一是两份,加盖单位公章,为其办理参保手续。

3、参保职工单位变更后如何办理医保关系转移手续?

职工从一个参保单位调入另一个参保单位后,可到医疗保险服务大厅领取并填写《职工增减表》一式三份,加盖调入、调出单位公章,携带劳动、人事部门调动介绍信原件及复印件,先补足欠款及滞纳金后,办理医保关系转移手续。

4、调往外地的参保职工如何办理医保关系移动手续?

参保职工调往平顶山市辖各县(市)、区,平煤集团及省内外的,可到社会医疗保险大厅领取并填写《职工调出(终止)表》一是四份,加盖调出单位公章,携带劳动、人事部门调动介绍信原件及复印件,先补足欠款及滞纳金后,办理医保关系转移手续。

个人账户如有结余的,本人可持身份证、医保卡、职工调出(终止)表,并提供调入地区医保机构全称、开户银行、账号,到工行开源路支行大厅办理,个人账户结余部分转入调入地区医保机构账号,回首医保卡。如委托单位办理的,另需携带单位介绍信和经办人员身份证,为其办理转移个人账户手续。

5、从外地调入我市参保单位,如何办理医保关系接续手续?

从外地调入我市参保单位后,可携带劳动、人事部门调动介绍信原件及复印件,调出地区医保机构出具的医保转移手续,到社会医疗保险大厅领取并填写《新参保职工登记表》一式两份,加盖单位公章,办理参保手续。

原医保个人账户结余部分转入我中心账户后,应携带本人身份证、新核发的医保卡、调出地区医保机构出具的医保转移手续到中心财务科办理,原单位医保个人账户转入部分次月记入新核发的医保卡。

6、参保职工与单位终止劳动关系后如何办理停保手续?

参保职工与单位终止劳动关系后,可到医疗保险服务大厅领取并填写《职工续(停)保申请表》一式三份,加盖单位公章,携带解除劳动合同书、除名文件等终止劳动关系的相关手续原件及复印件,先补足欠款及滞纳金后,办理停保手续。

停保后不享受医疗保险的有关待遇,不计算缴费年限。停保后医保卡节余部分可继续使用。

7、停保职工与用人单位新建立劳动关系后如何办理续保手续?

停保职工与单位恢复劳动关系或重新就业后,可到医疗保险服务大厅领取并填写《职工续(停)保申请表》一式三份,加盖单位公章,携带恢复或建立劳动关系的劳动合同书等相关手续原件及复印件,先补足停保期间的欠款及滞纳金后,办理续保手续。停保期间发生的医疗费不属于基本医疗保险金支付范围。

8、参保职工死亡、出国定居如何办理医保终止手续?

参保职工因死亡,出国定居等原因与原单位终止劳动关系的,可到医疗保险大厅领取并填写《职工调出(终止)申请表》一是四份,加盖单位公章,携带能够证明终止原因的相关手续原件及复印件,补足欠款及滞纳金,办理终止手续。

职工死亡后,个人账户如有节余的,可持合法继承人身份证、终止医保手续、医保卡,到工行开源路支行大厅办理,个人账户节余部分可转移到其合法继承人的个人账户或一次性退还,收回医保卡。没有合法继承人时,个人账户节余部分转入统筹基金。

9、职工退休后如何办理医保变更手续?

职工达到法定年龄退休或因病退职并办理退休手续后,应及时到医疗保险服务大厅领取并填写《职工续(停)保申请表》一式三份,加盖单位公章,携带劳动、人事部门退休(职)审批手续原件及复印件,先补足欠款及滞纳金后办理再职转退休手续,从次月起享受退休(职)人员基本医疗保险待遇。

退休(职)人员若缴纳医疗保险费的年限达不到规定的最低缴费年限(男25年,女20年),须按规定一次性缴清不足年限的基本医疗保险费,办理在职转退休手续。否则,不享受退休(职)人员基本医疗保险待遇并继续缴纳医疗保险费,达到最低缴费年限后办理医疗保险变更手续。

10、医保卡是什么?

医保卡叫医保IC卡,是用来管理参保职工个人账户的工商银行信用卡,卡上的钱归职工所有,可以用来支付本人门诊医疗费用,也可以用于在定点零售医药购药,同时,职工住院必须持医保卡办理。

11、如何制卡、领卡?

参保职工在办理参保手续(资料准备、身份证号唯一)后,由医保中心负责制卡;正常情况参保次月下旬可领取医保卡。领卡由单位经办人员负责,领卡是携带单位介绍信,经办人员身份证原件。领卡时随卡发放领卡签字表,职工领医保卡时在领卡签字表上签上自己的名字。领卡签字表一式两份,单位保留一份,返还医保中心一份。

12、如何修改医保卡上密码?

每张医保卡都设有初始密码,为了保证卡上资金的安全,持卡人应该将初始密码改为只有自己知道的密码。密码修改在工行开源路支行医保专柜办理。在使用过程中连续三次输入密码不正确,医保卡会自动锁死,不如允许使用。

13、如何圈存?

单位缴费后,医保中心将分配给每个职工的个人账户金先记到银行为每个参保职工开设的主账户上,职工使用时需要把主账户上的缱圈到医保卡上得医保账户上,这样医保卡才能消费。这个过程通俗地称为“圈存”。圈存可以在定点医院、定点药店办理,也可以在工行网点办理。

14、医保卡上的钱是如何计入的?

医保卡上的钱是根据参保单位当年申报的缴费工资基数按比例计算的。计算方法如下:

(1) 参保职工年龄在45岁(含45岁)以下的,按月缴费工资的3%计入;

(2) 参保职工年龄在45岁以上的,按月缴费工资的3.3%计入;

(3) 参保单位的退休人员,按单位月平均缴费工资的3.8%计入。

个人缴费以上年度本人工资总额作为缴费基数(工资总额以国家统计局规定的口径为准,即我校除独生子女费、补发款1)。

15、医保卡上的钱多长时间分配一次?

通常每月在单位足额缴费后,月底集中分配一次,此月中旬左右这笔钱就会到银行,您通过圈存,就到医保卡了。如果当月没缴费,医保卡就不会有钱了。如果单位在配置前另外补缴过去的欠费,职工医保卡上就会出现与补缴月数相同的个人账户金。

16、个人账户消费如何若查询?

职工可以持本人身份证到工行开源路支行医保专柜打印个人账户明细清单。清单上面详细记录了合适划入帐户,何时圈存,何时消费,方便职工对帐。

17、医保卡丢了怎么办?

医保卡丢失后应马上持本人身份证到工行开源路支行办理挂失手续,挂失后该卡就不能再被他人使用。挂失十天生效后,缴纳医保卡工本费补办一张新医保卡。原卡上的金额会转移到新卡上继续使用。

18、医保卡坏了怎么办?

医保卡芯片一旦损坏就无法使用,职工持本人身份证到工行开源路支行申请并缴纳医保卡工本费补办一张新医保卡。原卡上的金额会转移到新卡上继续使用。

19、忘记密码或被锁死怎么办?

职工持本人身份证、医保卡到工行开源路支行医保专柜办理解密手续即可。

20、医保卡丢失、损坏或未制卡期间如何办理医保住院手续?

医保卡丢失、损坏不能使用,在此期间,因病需要住院治疗的,需持单位介绍信、本人身份证、银行挂失手续到医保中心五楼大厅办理登记、签字手续。

新参保人员在医保卡没有发放之前因病需要住院治疗时,需持单位介绍信、本人身份证到医保中心五楼大厅办理登记、签字手续。

21、异地安置人员如何使用医保卡上的钱?

根据所驻地医院或药店出具的医药收费发票及明细单,本人或委托他人到平顶山市社会医疗保险中心办理;报销手续,然后到工行开源路支行提取现金。医保卡主要用于支付门诊医药费。

22、医保个人账户如何计息?

医保个人账户按活期利率计息,每年7月份计息,所得利息免征利息税。

23、参保职工门诊就医怎么办?

参保职工可持个人医保卡到定点医疗机构门诊就医,医疗费用凭医保卡结算;医保卡上的钱不足部分由本人现金结算。但超出《基本医疗保险药品目录》和诊疗项目规定的费用,需要个人现金支付,不可使用医保卡结算。

24、参保职工在市内住院如何办理手续,如何结账?

参保职工因病需要住院治疗的,应到定点医院就医,需携带本人身份证、单位介绍信、医保卡办理住院手续;参保职工住院需按医院规定缴纳一定数额的祝愿押金,用于支付属于个人负担部分的医疗费。待医疗终结后,符合规定属统筹基金支付的费用,由医疗保险经办机构直接对医院结算,个人负担部分,由个人对医院结算。

25、参保职工住院费起付标准和最高支付限额是多少?

参保职工每次住院发生的医疗费,应先由个人负担一部分(即起付标准),然后才由统筹基金按规定支付。

每年7月1日至次年6月30日为一个年度,参保职工年度内第一次住院,起付标准为600元,以后每次住院依次递减150元,直至为零。

年度内每个参保职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额25000元(不含个人负担部分)。超过最高支付限额的医疗费,基本医疗保险基金不予支付。

26、参保职工在定点医院住院统筹基金支付比例是多少?

参保职工在定点医疗机构住院,符合规定的医疗费用,超过起付标准以上部分,在职职工按如下比例支付:

起付标准——5000元部分,统筹基金支付80%;

5000——10000元部分,统筹基金支付85%;

10000以上到最高支付限额部分,统筹基金支付90%

退休人员的支付比例在上述各段的基础上增加5%。

27、超过最高支付限额的医疗费怎么办?

参加了大病求助保险的职工,如患了大病,超过基本医疗保险最高支付限额的医疗费用就不必担忧了,可由大病救助保险基金解决。参保职工在定点医院住院,超过最高支付限额以上符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,由大病救助保险按90%的比例支付。经批准外转住院,支付比例降低10%。大病救助保险费最高支付限额为12万元。

28、《基本医疗保险药品目录》是如何制定的?

《基本医疗保险药品目录》是由国家劳动和社会保障部会同有关部委,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的要求,按照《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》,经专家评审制定的。纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是临床必须、安全有效、价格合理、使用广泛、市场能够保证供应的药品。该目录分为甲类和乙类。甲类目录全国统一,各省(自治区、直辖市)不能调整;乙类目录各省(自治区、直辖市)有15%的调整权限,各统筹地区必须执行本省的《药品目录》,不得调整或另行制定。

29、什么是“甲类目录”?如何支付?

“甲类目录”的药品是临床必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格较低的药品。甲类目录药品所发生的费用,按基本医疗保险的规定支付。

30、什么是“乙类目录”?如何支付?

“乙类目录”是可代临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类目录药品价格略高的药品。住院治疗时,使用乙类目录药品所发生的费用,应先由参保人员自付10%比例,其余部分再按照基本医疗保险的规定支付。

31、什么是基本医疗诊疗项目?

基本医疗诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术项目和采用医疗食品、设备与医用材料进行的诊断治疗项目:

(1)临床诊疗必须、安全有效、费用适宜的诊疗项目;

(2)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目;

(3)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

32、基本医疗诊疗项目是如何确定的?

国家基本医疗保险诊疗项目范围是由劳动和社会保障部负责制定的,采用排除法分别规定了基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。

基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目,主要是一些非临床诊疗必需、疗效不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。如:各种美容、健美项目;眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;各类器官或组织移植的器官源或组织源等等。

基本保险支付部分费用的诊疗项目,主要是一些临床诊疗必需、效果确切但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。如CT、核磁共振等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料;肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植等;可单独收费的一次性医用材料等。属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,先由参保人员按规定自付一定比例后再按医疗保险的规定支付。

33、我市基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目具体报销规定有哪些?

(1)使用大型医疗设备单次费用超过100元以上的诊疗项目及每疗程200元以上的治疗项目,个人先负担10%,再由统筹基金按规定的比例支付。

(2)经批准安装人工器官、关节转换、瓣膜转换、器官移植、骨髓移植过程的住院医疗费用,由统筹基金支付60%,个人负担40%。

(3)省特价部门规定的可单独收费的一次性医用材料,每次用量在100元以下的,按基本医疗保险的规定支付;每次用量在100~500元的,个人先负担10%,再由统筹基金按规定的比例支付;每次用量在500元以上的由统筹基金支付60%,个人负担40%。

34、什么是基本医疗保险服务设施范围?

基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活设施;基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。

35、服务设施支付标准是如何确定的?

基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施是由劳动和社会保障部负责制定的。主要包括(1)就(转)诊交通费、急救车费;(2)空调、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;(3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;(4)膳食费;(5)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

基本医疗保险住院床位费支付标准:由各统筹地区劳动行政部门按照本省特价部门规定的普通住院病房床位费标准确定。我市目前市本级基本医疗保险住院床位费支付标准为普通住院病房双人间床位费标准11元/床日。

36、参保职工在市内定点医院之间如何转诊?

参保职工在本市定点医院就医,因条件所限需到本市其他定点医院进一步检查治疗的,由经治医生开具转诊单,经本院医保办批准后,可直接办理转院手续。转出医院应主动与转入定点医院联系,妥善安排参保职工就医,接诊医院应按新入院程序输有关手续。市内转诊采用双向转诊。

37、参保职工如何向省会医院转诊?

因本市条件所限需转往上级医院就医的参保职工,必须经过有外转资格的定点医院会诊后,由定点医院副主任以上医师提出转诊申请,并填写《平顶山市医疗保险转诊转院审批表》(附会诊单、检查报告单),经本人所在单位同意后,报市医保中心办理外转手续;专科疾病如精神病、结核病、职业病等必须通过专科医院转诊。病情危急无法进行正常报批程序的,可先转院,但要在7日内补办有关手续。市外转诊按照逐级上转的原则,只能按病情选择一家医院,一次有效。

38、我市哪些定点医院具有办理向省会医院转诊资格?

市第一人民医院、市第二人民医院、解放军第一五二医院、市中医院、平顶山市妇幼保健院、市结核病防治所、市职业病防治所、市精神病医院、市口腔医院。

39、参保职工可以转往省会哪些定点为医院?

下列医院为我市参保职工省内转诊的定点医院:河南省人民医院、郑州大学第一附属医院、郑州大学第二附属医院,河南省中医院、河南省中医学院第一附属医院、河南省肿瘤医院、河南省胸科医院、河南省职业病医院、河南省精神病医院。

40、参保职工如何转往省外就医?

因本省不能诊治需要转往省外就医的参保职工,由省医保中心负责转诊,省外转诊定点医疗机构由省医保中心确定。

41、经批准外转就医的医疗如何报销?

参保职工因病情需要转往上级医院治疗的,经定点医院及本人所在单位同意,在市医保中心服务大厅窗口办理《转诊介绍信》后转往省级定点医院。因本省不能诊治需转往省外就医的,请到省医保中心办理转诊。住院医疗费先由个人垫支,医疗终结后30日内,由所在单位填写《平顶山市医疗费申报表》,并附转诊证明、诊断有、出院证、费用总清单(清单上需粘贴本人身份证复印件并加盖医院公章)、病历复印件(加盖医院公章)、有效报销单据到市医保中心审核支付。

42、哪些长期慢性病可办理辩论治疗手续?

参保职工患有如下慢性疾病,且符合《平顶山市职工医疗保险诊治规范》规定的住院标准,需长期治疗的,经市医保中心批准,可采用门诊治疗,其费用由统筹基金按规定的比例支付。

(1)肾功能衰竭,需血液透析、腹膜透析治疗的

(2)癌症病人需化疗、放疗的;

(3)器官移植后使用抗排异药物的;

(4)重症糖尿病伴严重并发症。

43、怎样办理慢性门诊诊治疗手续?

参保职工长期慢性病符合慢性病治疗条件的,须填写《平顶山市慢性病门诊鉴定申请表》,并由二甲以上定点医疗机构出具《疾病诊断证明》(加盖医院医保办公章)及相关诊断资料(化验单、病理报告检查报告),同时提供一寸照片2张,由用人单位报市政府行政审批大厅劳动和社会保障局窗口,市医保中心定期组织医疗专家鉴定。对鉴定符合门诊治疗条件的病人由市医保中心发给《慢性病辩论治疗手册》。

慢性病门诊治疗期限不超过三个月,到期后因病需要继续治疗的,直接到市医保中心五楼大厅办理续签手续。

44、慢性病门诊治疗病人如何就医,费用怎么报销?

经批准采用门诊治疗的慢性病人,必须持《慢性病门诊治疗手册》和批准过的《平顶山市慢性病门诊治疗申请表》,到批准的定点医院就诊,医疗费用在定点医院记帐。参保职工需按医院规定缴纳一定数额的押金,用于支付属于个人负担部分。待医疗终结后,符合规定属统筹基金支付的费用,由医疗保险经办机构直接对定点医院结算,个人负担部分,由个人对医院结算。

45、参保职工因公出差急诊怎么办?

参保职工因公出差急诊要在当地医疗保险定点医院住院,需在住院三日内由所在单位到市医保中心办理住院登记手续,登记所住医院名称、科室、床号、病案号和所住科室联系电话,以配合医保经办机构之间联网协查。待病情稳定后,要及时转到本市定点医院就医。所医疗费先由个人垫支,医疗终结后30日内,由所在单位填写《平顶山市医疗费申请表》,并附医保中心住院登记手续、因公出差证明、来往路费及报销凭证复印件、诊断证明、出院证、费用总清单(清单上需本人身份证复印件并加盖医院公章)、病历复印件(加盖医院公章)、有效报销单到市医保中心审核支付。如果住院七日内不到市医保中心登记或住院期间当地医保中心指派人员到所住医院见不到病人或电话查询不到病人,所发生的费用医疗保险基金不予支付。

46、按政策规定探亲期间急诊怎么办?

参保职工经批准探亲期间患急诊要在当地医疗保险定点医院机构住院,按52问办理,同时还要提供探亲证明和往返路费复印件。

47、异地安置如何办理?

异地居住一年以上的退休、退职人员,单位经办人员在医保服务大厅窗口领取《平顶山市城镇职工异地安置登记表》一式三份,贴上二寸照片,填写职工基本信息并加盖单位公章,交由职工到居住地医疗保险经办机构,为其选定定点医院并加盖当地经办机构公章,寄回单位经办人员处,由单位经办人员报送医保服务大厅服务窗口。医保中心盖章确认后,由医保中心、单位、参保人员各留存一份。

48、异地安置人员医疗费如何报销?

异地安置人员因病须住院的,应在办完住院手续后三日内用电话等快捷方式通知所在单位,由所在单位到市医保中心办理住院登记手续,登记所住医院名称、科室、床号、病案号和所住科室联系电话,以备医保机构之间联网协查。所发生的医疗费先个人垫支,医疗终结后30日内,由所在单位填写《平顶山市医疗费申报表》,并附市医保中心住院登记手续、诊断证明、出院证、费用总清单(清单上需粘贴本人身份证复印件并加盖医院公章)、病历复印件(加盖医院公章)、有效报销单据到市医保中心审核支付。如果住院七日内不到市医保中心登记或住院期间当地医保中心指派人员到所住医院见不到病人或电话查询不到病人,所发生的医疗费用医疗保险基金不予支付;异地安置人员辩论医疗费的报销参见28问。

49、单位欠缴医疗保险费期间住院怎么办?

因欠费而暂停支付医疗待遇的参保单位,职工患病需在本市住院治疗时,医疗费先由该单位或个人垫支,住院三日内由所在单位到市医保中心输住院登记手续,登记所住医院名称、科室、床号、病案号和所住科室联系电话。待所在单位初次欠费后,由单位填写《平顶山市医疗费申报表》,并附市医保中心住院登记手续、诊断证明、出院证、费用总清单(清单上需粘贴本人身份证复印件并加盖医院公章)、病历复印件(并加盖医院公章)有效报销单据到市医保中心审核支付。如果住院七日内到市医保中心登记或住院期间当地医保中心指派人员到所住医院见不到病人或电话查询不到病人,都将视为挂名住院,所的医疗费用医疗保险基金不予支付,如果所在单位欠费期间职工住院未到市医保中心办理住院登记手续,待单位补足所欠医保金后,这些费用医疗保险基金也不予支付。

50、器官移植人员如何就医?

平顶山市直机关门诊部(总部)内科是器官移植的参保人员购置抗排斥药品的定点医院。购药时需使用双处方,药品费先由本人垫付,定期申报。住院手续的输与正常参保职工相同。

51、使用抗排斥药品如何报销?

器官移植使用抗排斥药品的参保人员的报销范围仅限于抗排斥药品及相关检查。每三个月申报一次,报销时,须准备以下材料:(1)提供单位填写的《平顶山市医疗费申报表》;(2)慢性病审批表;(3)用药方案;(4)报销单据、化验单原件及复印件、药品处方。

52、怎么参加大病救助保险?

参加城镇职工基本医疗保险的所有用人单位和职工(含退休和享受基本医疗免缴的灵活从业人员),必须参加大病救助保险。大病救助保险费每人每年40元,每年7月份一次性缴纳。

大病救助保险待遇如何支付参见第27问。

附:平顶山市基本医疗保险定点医院名单

市直:第一人民医院 第二人民医院 中医院

妇幼保健院 解放军第152医院 结核病防治所

职业病防治所 市直机关门诊部 口腔医院

新华区人民医院 卫东区人民医院 河南工人温泉疗养院

精神病医院 哮喘病医院 天鹰集团职工医院

神马集团职工医院 建安总公司职工医院 江河工业公司职工医院

星峰集团职工医院 飞行集团职工医院 天使集团职工医院

韩庄矿务局职工医院

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